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Gonartrosis

La artrosis de las rodillas es frecuente y sobre todo significante desde el punto de vista clínico. Es también a menudo causa de dolor y limitación funcional. En último término es una causa común de invalidez y de dependencia del paciente. La incidencia aumenta en el curso de los años y puede decirse que con años suficientes siempre se llega a un cierto grado de artrosis. En el mundo occidental con el aumento de la frecuencia de la obesidad y con el incremento de la población anciana se asiste a una mayor incidencia clínica de esta artrosis. La cuantificación por edades es variable según las estadísticas y depende en buena parte de cual es la metodología usada ( cuestionario, exploración física, estimación funcional, valoración radiográfica, estudios necrópsicos, etc. ). En cualquier caso las estadísticas coinciden en detectar una mayor incidencia en la mujer y una incidencia creciente con la edad.

Se puede considerar que la rodilla se compone como de tres articulaciones relacionadas entre sí. La articulación femoropatelar, la articulación femorotibial externa y la articulacion femorotibial interna. Estas articulaciones ó compartimentos hasta cierto punto pueden afectarse independientemente ó bien puede haber un grado de afectación diferente en cada una de ellos. Hay varios factores que inciden en el desarrollo de una artrosis de rodilla y cuando estos son apreciables y reconocidos hablamos de artrosis secundaria, cuando por el contrario no se aprecian causas conspicuas hablamos de artrosis primaria. En este segundo caso se contemplan causas hereditarias, agregación familiar, la asociación con nódulos de Heberden, la coexistencia con artrosis en otras articulaciones, etc. En el primer caso son bastantes los factores causales consistentemente descritos y referimos a continuación los más importantes: A: Alineación incorrecta de la rodilla. Las desviaciones en valgo ó en varo de la rodilla son factores determinantes en la producción de artrosis, siendo proporcionalmente más deletérea la desviación en varo. También la deformidad en flexión es un factor causal y agravante. B: La disparidad de la longitud de las extremidades inferiores no corregida, al menos cuando es manifiesta es decir superior a unos 2 cm. C: La alineación incorrecta de la rótula en relación con el fémur ó la displasia rotuliana ó la localización inapropiada de la rótula. D: Alteraciones meniscales, particularmente lesiones traumáticas y también las que se trataron con meniscectomía, sobre todo sí esta fué total. E: Traumatismos tanto de partes blandas que fomentan la inestabilidad de la articulación ( ligamentos cruzados, ligamento medial, etc.), como traumatismos del hueso ó del cartílago articular. Las fracturas de tibia ó fémur próximas a la articulación pueden conducir a cierta incongruencia articular, suficiente para la promoción de artrosis. Las fracturas lejanas a la articulación pueden acarrear pérdida de alineación. F: La obesidad por si misma ó como factor coadyuvante es un factor muy importante en la rodilla y especialmente en la mujer. G: Existencia de enfermedad articular previa como artritis por cristales, ocronosis, y en general artritis inflamatorias agudas y crónicas. H: Afecciones ó enfermedades, que alteran de alguna manera la congruencia articular, tanto congénitas ( displasia articular ó malformaciones de diferente etiología, pero en último término, origen de incongruencia de las superficies articulares) como en patologías adquiridas ( necrosis aséptica, condrítis, hundimiento subcondral, acromegalia, también al ser motivo de incongruencia articular).

El paciente suele aquejar dolor de naturaleza mecánica, es decir como consecuencia del uso y la carga de la articulación. Es corriente sobre todo al iniciar la marcha. También al cabo de más o menos tiempo de deambulación. De hecho el paciente advierte una progresiva limitación del tiempo de marcha libre de dolor. Inicialmente el dolor mejora con el reposo y no suele existir dolor en reposo. El comienzo de las molestias acostumbra a ser lento, insidioso y la tendencia es al incremento progresivo de las molestias con los meses ó años. En ocasiones la percepción del inicio es más brusca y en general se debe a un factor traumático ó entorsis que actuarían como desencadenantes. En patologías concretas como las desviaciones del eje el dolor puede concentrarse en las zonas de máxima presión ó sufrimiento. A la exploración esto puede concretarse con puntos selectivos de dolor a la presión. Así en la rodilla vara suele haber dolor a la presión en la interlinea interna de la rodilla. Igualmente puede elicitarse dolor a la presión sobre los puntos de inserción de los ligamentos sobrecargados. Determinadas maniobras que provocan una mayor presión en cualquiera de los tres compartimentos señalados, femoropatelar, femorotibial externo y femorotibial interno nos ayudaran a valorar el predominio de la artrosis en cada uno de estos compartimentos. La valoración de la alineación de la pierna, la longitud de los miembros inferiores, la actitud en flexo de las rodillas a la marcha, las maniobras de exploración meniscal, la amplitud de excursión de la movilidad articular, la estabilidad a los movimientos laterales y anteroposteriores, la exploración de la fuerza muscular, la existencia de signos inflamatorios ó de derrame articular, el peso del paciente, una somera exploración física general incluida la neurológica, contribuirán a tener una idea más clara de la situación real en su conjunto, importante a la hora de valorar las posibles acciones terapéuticas.

La radiología complementa la exploración física. Hay que tener en cuenta que no existe siempre una correspondencia entre el grado de alteración radiológica y las molestias que experimenta el paciente y que en general conviene primar la valoración clínica en la toma de decisiones. Es necesario siempre la radiografía de ambas rodillas, con independencia de sí el dolor es unilateral ó bilateral, en las proyecciones anteroposterior, lateral y axial. Las imágenes de artrosis son como es habitual un estrechamiento del espacio articular más o menos uniforme en dependencia del eje de carga, osteoesclerosis subcondral, excrecencias óseas u osteofitos de predominio en las zonas de mayor solicitud, pseudoquistes subcondrales, calcificaciones heterotópicas en zonas de inserción tendinoligamentosas, osteocondromatosis. La radiología es determinante en el diagnóstico de patologías asociadas como la condrocalcinosis ó enfermedades que alteran la congruencia articular como por ejemplo la osteonecrosis. La TAC y la RNM son exploraciones que en casos concretos pueden ayudar a definir mejor una situación para decidir una acción terapéutica (roturas meniscales, osteonecrosis, diagnostico diferencial sinovitis vellonodular, etc.). Los datos de laboratorio son de interés para la valoración del estado general y también para el diagnóstico de patologías asociadas, significantes tanto en la patogenia como ante la expectativa de un tratamiento quirúrgico.

Podría aceptarse, que el tratamiento siempre, en último término, es quirúrgico. No obstante se puede afirmar, por otro lado y en la mayor parte de los casos, que el tratamiento médico es mandatorio tanto para aplazar el tratamiento quirúrgico en la medida de lo razonable y de lo posible, como para que el paciente llegue en las mejores condiciones para afrontar dicho tratamiento quirúrgico. Es importante hacer ver la utilidad del ejercicio sobre todo en descarga y al mismo tiempo hacer ver la nocividad del abuso de la deambulación ó del ejercicio físico demasiado enérgico ó sostenido. En cada paciente según cada caso ó circunstancia, edad, etiología y mentalidad es necesario encontrar un punto de equilibrio entre reposo y actividad física. En el paciente con sobrepeso es esencial acercarse al peso normal. Todos los esfuerzos en este sentido son importantes y por desgracia la cuota de fracasos, según la mayor parte de las estadísticas, es muy grande. Precisamente por este motivo siempre es de agradecer la capacidad persuasiva e interés que despliega el médico para alcanzar este objetivo. El calor local en sus diversas formas desde un paño caliente hasta las formas más sofisticadas de fisioterapia puede proporcionar alivio temporal, probablemente con diferencias marginales de eficacia, en cuanto al método usado. Los antiinflamatorios también tienen su lugar pero siempre en el bien entendido que es medicina sintomática y que es bueno considerar siempre el beneficio real frente al riesgo potencial. Por este motivo es conveniente la utilización temporal de los mismos y la elección de aquellos que se consideren en el momento científico actual menos peligrosos. Este tema de los antiinflamatorios es muy controvertido y actualmente en amplio debate debido a los fuertes intereses económicos de todo tipo y de las diferentes perspectivas de comtemplación del problema. En otras palabras la información, que tendría que ser científica, varía no obstante según proceda de quién paga ó de quién cobra. Al médico normal y bien intencionado se le hace muy difícil saber hoy, cuales son las mejores opciones. No hay duda que el esfuerzo coetáneo para obtener medicamentos de inhibición preferente ó selectiva de la ciclooxigenasa-2 ( COX-2 ) significa un avance sustantivo. Tampoco hay duda que con el tiempo se definirá perfectamente la situación real en cuanto a la relación costo-beneficio-perjuicio. También y por las mismas razones económicas es controvertida la utilidad de la glucosamina, condroitín-sulfato y las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico. Es también complicado la valoración de estos tratamientos cuando los beneficios en caso de existir son pequeños, en una población heterogénea, en una patología poco sistematizable y en una situación en que la evolución natural es el deterioro progresivo. Igualmente y a pesar de los años de utilización es discutible el uso de esteroides, tanto sistémicos como locales. Sin embargo aquí el paso de los años y la práctica ausencia ya de intereses mercantiles permite al clínico tener las ideas claras y la mayoría están de acuerdo en que de haber indicación la hay puntual y por muy corto tiempo. Además de lo mencionado hay numerosos tratamientos de amplio uso como balnearios, acupuntura, lavados articulares, orgoteína, capsaicina, etc. El mérito o beneficio de estos tratamientos es el que le concede cada usuario ó paciente en particular. Es conveniente no perder de vista que cuando la aportación científica es insatisfactoria, como lo es en la gonartrosis, no es necesario promover pero tampoco escandalizarse ante iniciativas de resultado individual poco predecible.

Los tratamientos quirúrgicos contemplarán cada una de las articulaciones mencionadas al principio: Femoropatelar, femorotibial externa y femorotibial interna. Ello porque pueden existir indicaciones específicas por cada una de ellas. No es mi propósito extenderme sobre este tema que no es tan propio de reumatología, pero si mencionar los tres tipos de operaciones fundamentales que pueden barajarse. Osteotomía. Artrodesis. Artroplastia. También considerar que conviene que el clínico tenga un conocimiento de las indicaciones quirúrgicas para poder orientar y dirigir al paciente hacia la mejor solución y por ello pensar que son de utilidad unas pocas reflexiones a titulo de pinceladas sobre este tema. 1- A medida que las prótesis totales de rodilla han ido mejorando, en material, diseño y técnica de implantación, su indicación ha ido ganando terreno de manera que en la actualidad es la intervención mas ampliamente usada y con mucho. 2- La osteotomía se tendrá en cuenta cuando se sospecha que queda mucha vida por delante, como por ejemplo en gente joven y cuando la rodilla no está muy maltrecha. 3- La artrodesis conserva pocas indicaciones pero aún tiene su sitio en casos concretos en que se busque fundamentalmente la estabilidad de la pierna, en fracasos de prótesis previos, en situaciones en que el paciente padezca patologías que hagan inviable la artroplastia. 4- Hay indicaciones concretas estimables en la artrosis femoropatelar especialmente en personas relativamente jóvenes.


Dr. Salvador Casals